يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
التزام عدم التوفر على تأمين
ألتزم أنا الممضي أسفله
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم
المزداد(ة) في
بـ
الساكن(ة) بـ
أصرح وألتزم بعدم التوفر على أي عقد تأمين ساري المفعول
بخصوص
إلى غاية تاريخ تسليم هذا الالتزام
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية عن صحة هذا التصريح
سلم هذا الالتزام قصد الإدلاء به ضمن
لفائدة
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء