يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
تصريح بالتحمل العائلي
أصرح أنا الممضي أسفله
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم
الصادرة بتاريخ
بـ
المزداد(ة) في
بـ
جنسيته(ها)
الساكن(ة) بـ
جماعة
إقليم / عمالة
أصرح وألتزم بأنني أتحمل النفقة والمسؤولية العائلية الكاملة للمعني(ين) بالأمر
وذلك بصفة دائمة ومستمرة مع التكفل بجميع المصاريف الضرورية
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية في حالة الإدلاء بتصريحات غير صحيحة
سلم هذا التصريح قصد
لفائدة
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء