يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
نموذج إلغاء وكالة
أنا الممضي أسفله:
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
المزداد(ة) في:
بـ:
الساكن(ة) بـ:
أصرح بموجب هذا أنني ألغي وأفسخ بصفة نهائية
الوكالة التي منحتها سابقاً للسيد(ة):
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
وذلك بتاريخ:
والمتعلقة بـ:
وأصرح أن هذه الوكالة أصبحت لاغية المفعول
ابتداءً من تاريخ تحرير هذا الإلغاء،
ولا يحق للوكيل القيام بأي إجراء باسمي
ابتداءً من هذا التاريخ.
كما أتحمل كامل المسؤولية القانونية
المترتبة عن هذا الإلغاء، وأصرح أنني
قمت بإشعار المعني(ة) بالأمر بمضمونه.
سلم هذا الإلغاء قصد الإدلاء به لدى:
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء