يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
التزام بالتحمل العائلي
ألتزم أنا الممضي أسفله
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم
المزداد(ة) في
بـ
الساكن(ة) بـ
أصرح وألتزم بتحمل النفقة والمسؤولية العائلية كاملة
تجاه
وذلك بصفة
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية عن صحة هذا الالتزام
سلم هذا الالتزام قصد الإدلاء به ضمن
لفائدة
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء