يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
تصريح ضياع أوراق سيارة
أصرح أنا الممضي أسفله:
المزداد(ة) في:
بـ:
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
الصادرة بتاريخ:
بـ:
الساكن(ة) بـ:
أصرح بضياع وثائق السيارة التالية:
المتعلقة بسيارة من نوع:
ماركة:
ذات رقم التسجيل:
ورقم الهيكل (VIN):
وقع الضياع بتاريخ:
وذلك في ظروف:
وأصرح أنني لم أستعمل هذه الوثائق لأي غرض غير قانوني،
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية عن صحة هذا التصريح.
سلم هذا التصريح قصد الإدلاء به ضمن:
لفائدة:
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء