يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
تصريح ضياع البطاقة الوطنية (الدرك الملكي)
إلى السيد قائد مركز الدرك الملكي بـ:
يشرفني أن أصرح أنا الممضي أسفله:
المزداد(ة) في:
بـ:
الحامل(ة) للبطاقة الوطنية للتعريف رقم:
الصادرة بتاريخ:
بـ:
الساكن(ة) بـ:
أصرح بضياع البطاقة الوطنية للتعريف
وقع الضياع بتاريخ:
وذلك في ظروف:
وأصرح أنني لم أستعمل هذه البطاقة لأي غرض مخالف للقانون،
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية عن صحة هذا التصريح.
حرر هذا التصريح قصد الإدلاء به لدى مصالح الدرك الملكي
لاستخراج بدل ضائع أو لأجل المعاينة.
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء