يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
نموذج تصريح بضياع دفتر الشيكات لحساب بنكي
أصرح أنا الممضي أسفله:
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
المزداد(ة) في:
بـ:
الساكن(ة) بـ:
صاحب(ة) الحساب البنكي رقم:
المفتوح لدى بنك:
أصرح بضياع دفتر الشيكات المرتبط بالحساب المذكور أعلاه،
والذي يضم الشيكات من رقم:
إلى:
وقع الضياع بتاريخ:
وفي ظروف:
وألتمس منكم اتخاذ الإجراءات اللازمة قصد
توقيف استعمال الشيكات موضوع هذا التصريح،
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية عن صحة المعطيات.
سلم هذا التصريح قصد الإدلاء به لدى:
حسب المساطر المعتمدة.
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء