يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
نموذج تصريح بضياع رخصة السياقة
أصرح أنا الممضي أسفله:
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
المزداد(ة) في:
بـ:
الساكن(ة) بـ:
أصرح بضياع رخصة السياقة رقم:
الصادرة بتاريخ:
عن:
وقع الضياع بتاريخ:
وفي ظروف:
وأصرح أن هذا التصريح صحيح، وأتحمل كامل المسؤولية
القانونية في حالة الإدلاء بتصريح غير مطابق للواقع.
سلم هذا التصريح قصد الإدلاء به لدى:
لاستخراج بدل ضائع.
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء