يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
تصريح بالضياع موجه للأمن الوطني
إلى السيد رئيس مصلحة الأمن الوطني
يشرفني أن أصرح أنا الممضي أسفله
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم
المزداد(ة) في
بـ
الساكن(ة) بـ
أنني فقدت الوثيقة التالية
رقمها إن وجد
وقع الضياع بتاريخ
وذلك في ظروف
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية عن صحة هذا التصريح
وسلم هذا التصريح للإدلاء به لدى مصالح الأمن الوطني
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء