يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
تصريح بالضياع
أصرح أنا الممضي أسفله
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم
المزداد(ة) في
بـ
الساكن(ة) بـ
أصرح بضياع الوثيقة أو الوثائق التالية
رقم الوثيقة إن وجد
المتعلقة بـ
وقع الضياع بتاريخ
وذلك في ظروف
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية عن صحة هذا التصريح
سلم هذا التصريح قصد الإدلاء به ضمن
لفائدة
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء